O genial australiano David Warren inventou a caixa-preta em 1953 e nunca foi remunerado por isso. Ao contrário, devido à sua ousadia, ouviu de seus superiores que, “se isso fosse importante, os americanos já teriam inventado”. Sem ela, jamais saberíamos a dinâmica e a cronologia da maioria dos acidentes aéreos.
Máquinas podem apresentar falhas estruturais, mais previsíveis e evitáveis que o desempenho de quem está por trás do equipamento – projetando, construindo ou operando.
O erro é inerente a toda atividade humana, não existe perfeição.
Desvios limitados, incidentes, acidentes e desastres fazem parte do espectro da segurança; na maioria dos casos, numa sequência cíclica e não valorizada, decorrente de mecanismos intrínsecos ao sistema.
Segurança é o intervalo entre dois acidentes.
Ocorreram 20.591 desastres aéreos, com 135.672 mortos, em todo mundo, de 1918 a 2014. Em 96 anos, morreu menos gente na aviação do que em outras atividades, como viajar por estradas ou ser operado. Entre os sistemas de alta complexidade, a aviação é o menos inseguro. As estatísticas são claras.
Nas últimas décadas, são milhões de passageiros e de horas voadas e menos acidentes a cada ano, após o recorde na década de 1940, com 367 desastres. Nos últimos 40 anos, graças à tecnologia e ao treinamento dos aeronautas e aeroviários, houve menos desastres e mortos, apesar do maior número de passageiros.
O grande marco na segurança aérea ocorreu em 1977: no maior desastre registrado, dois aviões 747 se chocaram – no solo! – na Ilha de Tenerife, na Espanha. O mais experiente e chefe dos pilotos da KLM estava no comando de um deles. Foram 583 mortos. A análise das caixas-pretas foi fundamental para esclarecer os problemas de comunicação entre os pilotos das duas aeronaves e os controladores da torre do aeroporto. Esse acidente deu vida ao CRM – Cockpit Resource Management (Gerenciamento de Recursos Humanos na Cabine), treinamento obrigatório, realizado pelo menos a cada dois anos, envolvendo tripulantes. Por meio de exercícios e estudo de casos, consolida a necessidade de solucionar conflitos, considerando somente o trabalho a ser executado e deixando de lado outras questões.
O CRM está sempre sendo aprimorado, pois as análises dos dados e das gravações a cada acidente revelam novos fatos, confirmando que a principal fragilidade do sistema ainda é o fator humano.
Suicídios em pilotagem são raros - menos de 20. Solitários, na maioria envolveram pequenas aeronaves. Nos Alpes, o que ocorreu poder ter sido um ato criminoso e não um acidente, porém as investigações continuarão.
O negócio aéreo deveria instalar caixas-pretas também nos confortáveis escritórios de suas diretorias, registrando seu próprio comportamento, pois segredos geram insegurança. Possivelmente ampliariam o entendimento sobre acidentes muito mais frequentes, nos quais o estresse e a fadiga crônica, catalisadores de algumas reações inesperadas, podem ter origem longe da cabine.
Máquinas podem apresentar falhas estruturais, mais previsíveis e evitáveis que o desempenho de quem está por trás do equipamento – projetando, construindo ou operando.
O erro é inerente a toda atividade humana, não existe perfeição.
Desvios limitados, incidentes, acidentes e desastres fazem parte do espectro da segurança; na maioria dos casos, numa sequência cíclica e não valorizada, decorrente de mecanismos intrínsecos ao sistema.
Segurança é o intervalo entre dois acidentes.
Ocorreram 20.591 desastres aéreos, com 135.672 mortos, em todo mundo, de 1918 a 2014. Em 96 anos, morreu menos gente na aviação do que em outras atividades, como viajar por estradas ou ser operado. Entre os sistemas de alta complexidade, a aviação é o menos inseguro. As estatísticas são claras.
Nas últimas décadas, são milhões de passageiros e de horas voadas e menos acidentes a cada ano, após o recorde na década de 1940, com 367 desastres. Nos últimos 40 anos, graças à tecnologia e ao treinamento dos aeronautas e aeroviários, houve menos desastres e mortos, apesar do maior número de passageiros.
O grande marco na segurança aérea ocorreu em 1977: no maior desastre registrado, dois aviões 747 se chocaram – no solo! – na Ilha de Tenerife, na Espanha. O mais experiente e chefe dos pilotos da KLM estava no comando de um deles. Foram 583 mortos. A análise das caixas-pretas foi fundamental para esclarecer os problemas de comunicação entre os pilotos das duas aeronaves e os controladores da torre do aeroporto. Esse acidente deu vida ao CRM – Cockpit Resource Management (Gerenciamento de Recursos Humanos na Cabine), treinamento obrigatório, realizado pelo menos a cada dois anos, envolvendo tripulantes. Por meio de exercícios e estudo de casos, consolida a necessidade de solucionar conflitos, considerando somente o trabalho a ser executado e deixando de lado outras questões.
O CRM está sempre sendo aprimorado, pois as análises dos dados e das gravações a cada acidente revelam novos fatos, confirmando que a principal fragilidade do sistema ainda é o fator humano.
Suicídios em pilotagem são raros - menos de 20. Solitários, na maioria envolveram pequenas aeronaves. Nos Alpes, o que ocorreu poder ter sido um ato criminoso e não um acidente, porém as investigações continuarão.
O negócio aéreo deveria instalar caixas-pretas também nos confortáveis escritórios de suas diretorias, registrando seu próprio comportamento, pois segredos geram insegurança. Possivelmente ampliariam o entendimento sobre acidentes muito mais frequentes, nos quais o estresse e a fadiga crônica, catalisadores de algumas reações inesperadas, podem ter origem longe da cabine.
08 de abril de 2015
Alfredo Guarischi
